Полное и сокращенное (при наличии) наименование Организации отдыха:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Организации отдыха либо индивидуального предпринимателя:

Организационно-правовая форма Организации отдыха:

Тип Организации отдыха:

Адрес (место нахождения) Организации отдыха, ее представительств и филиалов (при наличии):

Режим (сезонный или круглогодичный) и график работы Организации отдыха, ее представительств и филиалов (при наличии):